Linee guida cliniche russe per la diagnosi e il trattamento delle malattie venose croniche

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Malattia della vena pelvica varicosa

  • La malattia delle vene varicose della vena pelvica (VVT) è una malattia caratterizzata dall'espansione delle vene ovariche e dei plessi venosi intratici.
  • Vene varicose vulvari (BB) – espansione delle vene degli organi genitali esterni.
  • Il dolore pelvico cronico (CTB) è un dolore non ciclico della durata di oltre 6 mesi, localizzato nella pelvi, che riduce la qualità della vita del paziente e richiede un trattamento medico o chirurgico.
  • Predisposizione genetica;
  • Gravidanza e parto;
  • Compressione aorto-mesenterica della vena renale sinistra;
  • Sindrome di May-Turner;
  • Malattia post-trombotica, occlusione cronica delle vene iliache, vena cava inferiore;
  • Displasia venosa;

Nomenclatura anatomica

Terminologia anatomica La terminologia dell'Unione Internazionale dei Flebologi:

  • Vene profonde
  • Vena cava inferiore
  • Vena iliaca comune
  • Vena iliaca interna
  • Vena iliaca esterna
  • Vene pelviche: gonadi, legamenti larghi, altri

Classificazione e formulazione della diagnosi

Tuttavia, la classificazione più comune è la seguente:

  • secondo manifestazioni cliniche:
  1. sindrome da congestione venosa pelvica;
  2. vene varicose dei genitali esterni (vene varicose vulvari).
  • streaming:
  1. forma del dolore;
  2. forma indolore;
  3. forma latente.
  • dalla prevalenza di lesioni della vena pelvica:
  1. espansione isolata del plesso venoso pelvico;
  2. espansione combinata delle vene gonadiche e dei plessi venosi pelvici;
  3. espansione unilaterale o bilaterale delle vene gonadiche;
  4. espansione del tronco o degli affluenti delle vene iliache interne.

Diagnosi delle vene varicose del bacino

I compiti delle azioni diagnostiche durante l'esame dei pazienti con sospetta VBT sono:

  1. Istituzione della presenza di VBVT;
  2. Istituzione di un ovvio fattore eziologico nello sviluppo di VBT;
  3. Determinazione della strategia di trattamento: è necessario utilizzare metodi chirurgici di correzione della malattia o dovrebbe essere limitato a metodi conservativi;
  4. Determinazione delle tattiche di trattamento: quale tecnica di trattamento (o combinazione delle stesse) dovrebbe essere applicata;
  5. Una valutazione obiettiva dell'efficacia delle azioni terapeutiche.

I metodi per la diagnosi delle vene varicose delle vene pelviche, che possono risolvere i compiti sono:

  • esame clinico (esame, palpazione, raccolta dei reclami, anamnesi);
  • ecografia delle vene pelviche;
  • scintigrafia della vena pelvica (tomografia computerizzata a emissione);
  • tomografia computerizzata multispirale delle vene pelviche;
  • ovarianografia selettiva e venografia pelvica.

Esame clinico

Nella versione classica, la VBT si manifesta con una triade di sintomi: dolore pelvico, vene varicose vulvari, dismenorrea. Spesso, la malattia è accompagnata da altri segni, le loro varie combinazioni, che si trovano spesso in altre malattie, ma con caratteristiche caratteristiche di VBT.
Reclami (segni soggettivi), relativamente specifici per VBT, dovrebbero essere considerati come segue:

  • Il dolore pelvico cronico (CTB) è il sintomo più importante della malattia. Le sue caratteristiche sono l'intensificazione / insorgenza del dolore durante lo sforzo statico (seduta prolungata, in piedi) e fisico, nella seconda fase (luteale) del ciclo mestruale, sullo sfondo dell'uso di farmaci ormonali contenenti gestageni. La riduzione del dolore si verifica dopo che il paziente riposa in posizione orizzontale con le gambe sollevate, dopo aver usato farmaci venoattivi. Il dolore è un carattere sordo e costante, localizzato nelle regioni iliache, spesso a sinistra, può essere irradiato nel perineo, nelle cosce. Per una valutazione obiettiva di CTB, è consigliabile una scuola di dolore visivo-analogico.
  • Gravità e disagio nella regione ipogastrica con i suddetti carichi ortostatici
  • Dispareunia: dolore che si verifica durante o dopo il rapporto sessuale. Una caratteristica di questo sintomo è la conservazione del dolore da 30 minuti a un giorno dopo il rapporto sessuale
  • I disturbi disurici si manifestano con minzione frequente. La sindrome da compressione mesaortica della vena renale sinistra è accompagnata da micro e macroematuria.
  • La dismenorrea è una violazione del ritmo e della durata delle mestruazioni. La presenza di sanguinamento uterino prolungato, abbondante e irregolare è caratteristica
  • Infertilità, probabilmente dovuta all'involuzione dell'utero e delle ovaie sullo sfondo della pletora venosa degli organi pelvici esistente da tempo
  • Disturbi psico-emotivi (umore instabile, irritabilità, insonnia, depressione mascherata).

I segni oggettivi delle vene varicose delle vene pelviche sono:

  • Le vene varicose vulvari
  • Dolore alla palpazione della regione ipogastrica, regioni iliache sinistra o destra.

Esame strumentale

La scansione ad ultrasuoni delle vene pelviche è necessaria per tutti i pazienti con sospetta presenza di VBT. Lo studio dovrebbe essere eseguito in 2 modifiche: transaddominale (esaminare la vena cava inferiore, le vene renali e iliache, il segmento renale della vena gonadica sinistra) e transvaginalmente (esaminare le vene uterine, i parametria, il segmento ovarico delle vene gonadiche). Il metodo viene utilizzato come diagnosi di screening, il suo scopo è confermare o escludere l'esistenza della trasformazione varicosa delle vene gonadiche e dei plessi venosi pelvici.

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I segni ultrasonografici della malattia includono l'espansione delle vene gonadiche (più di 5 mm) con presenza di riflusso sanguigno patologico lungo di esse, vene varicose del cotiledone, plessi uterini, vene parametriche (diametro maggiore di 4 mm), rilevamento di flusso sanguigno retrogrado attraverso questi vasi. La compressione mesortica della vena renale sinistra durante l'esame ecografico si manifesta con una diminuzione del diametro della nave nell'anastomosi reno-cavale e l'espansione prestenotica della vena renale sinistra.

Il protocollo per l'esame ecografico delle vene pelviche con VBT o la sua recidiva dovrebbe indicare:

  • Pervietà e diametro delle vene gonadiche
  • Permeabilità e diametro delle vene del plesso pelvico (a grappolo, parametrium, arcuato)
  • Pervietà e diametri della vena cava inferiore, delle vene renali e iliache

Possibilità di angioscanning ad ultrasuoni. Lo studio è un modo affidabile per rilevare la trasformazione varicosa delle vene gonadiche e dei plessi venosi intrati, per registrare il reflusso sanguigno patologico in questi vasi e per valutare le condizioni della vena renale sinistra.

La tomografia computerizzata multispirale delle vene pelviche è indicata per i pazienti con diagnosi di ultrasuoni e radionuclidi verificati di VVT, pazienti con una ricaduta del dolore pelvico dopo un intervento chirurgico sulle vene gonadiche. I segni radiografici di VBT sono in contrasto con le vene gonadiche espanse e i plessi venosi pelvici nelle proiezioni sagittale, frontale e assiale.

Possibilità di tomografia computerizzata multispirale. Il metodo consente di determinare con elevata precisione le caratteristiche anatomiche e topografiche delle vene pelviche, il diametro delle vene gonadiche e dei plessi venosi pelviche, il numero di afflussi di vene ovariche e la loro posizione esatta, per rivelare la concomitante patologia degli organi e dei reni pelvici. I vantaggi del metodo rispetto all'ovarografia sono la valutazione simultanea dello stato delle arterie e delle vene del bacino, dei vasi renali e mesenterici, la breve durata dello studio (non più di 5 minuti), meno invasività e carico di radiazioni sul paziente e sul medico e la possibilità di eseguire lo studio ambulatorialmente.

Ovarianografia selettiva e flebografia pelvica. Il metodo deve essere utilizzato nei pazienti che stanno pianificando un intervento chirurgico sulle vene gonadiche, nonché nei pazienti con recidiva di CTB nel periodo postoperatorio. Questo studio non può essere sostituito da nessun altro in caso di sospetto / rilevazione della compressione mesortica della vena renale sinistra, perché solo durante ovarikografiya è possibile determinare il gradiente di pressione tra la vena cava inferiore e la vena renale sinistra, il cui eccesso è superiore a 5 mm Hg serve come indicazione per la chirurgia ricostruttiva sulla vena renale o l'esecuzione di interventi shunt.

I segni flebografici di VBVT sono:

  • vene gonadiche superiori a 5 mm
  • riflusso del mezzo di contrasto nella vena ovarica sinistra e / o destra con contrasto del grappolo e dei plessi venosi uterini
  • deposizione di contrasto nelle vene del parametro e dell'utero e il suo flusso sul lato opposto.

La scintigrafia delle vene pelviche (tomografia computerizzata a emissione) deve essere utilizzata in pazienti con diagnosi ecografica confermata di VBT. Lo scopo principale dell'uso della scintigrafia della vena pelvica è determinare il grado di congestione venosa pelvica (TBP), calcolato utilizzando un programma per computer. La dinamica del coefficiente TBP può essere utilizzata per valutare obiettivamente l'efficacia del trattamento chirurgico o conservativo della VBT.

Trattamento per le vene varicose del bacino

Terapia di compressione

Gli obiettivi del trattamento di compressione per VBT sono di ridurre i fenomeni di stasi del sangue negli organi pelvici, accelerare il deflusso venoso da essi. Ciò può essere ottenuto utilizzando pazienti con calze a compressione terapeutica, la cui area di influenza è la regione ipogastrica della parete addominale anteriore. Aumentando la pressione intra-addominale, viene accelerato il flusso sanguigno attraverso le vene pelviche, che a sua volta aiuta a ridurre la congestione venosa pelvica. I collant a compressione con compressione nell'addome inferiore e i pantaloncini compressivi della classe di compressione 2 soddisfano questi requisiti.

Trattamento di flebosclerosi

Scleroobliterazione delle vene vulvare e perineale. I metodi per la scleroterapia delle vene varicose degli organi genitali esterni, gli sclerosanti raccomandati, le indicazioni e le controindicazioni per l'uso del metodo, le complicanze di questo metodo di trattamento sono simili a quelle per le vene varicose degli arti inferiori (vedere la sezione corrispondente di queste raccomandazioni).
Scleroobliterazione delle vene gonadiche. Per la manipolazione medica, una sala operatoria dotata di un'unità angiografica richiede un set di strumenti per il cateterismo delle vene gonadiche. È necessario utilizzare forme liquide o schiumose di sclerosante ad alte concentrazioni (ad esempio, tetradecil solfato di sodio 3%, polidocanolo 3%). Lo sclerosante deve essere iniettato nelle parti distali delle vene gonadiche fino a quando il plesso a grappolo e le vene parametriche sono completamente riempiti.

Trattamento chirurgico delle vene varicose del bacino

Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con segni clinici di VBT, espansione delle vene gonadiche e plessi venosi intratici e reflusso sanguigno secondo metodi strumentali, in presenza di vene varicose, sindrome di May-Turner e compressione mesortica della vena renale sinistra (gradiente reno-cavale> 5 mmHg).

Le operazioni con VBVT possono essere suddivise in 3 tipi:

  • interventi sulle vene safene del perineo e degli arti inferiori;
  • interventi sulla vena gonadica;
  • operazioni sulla parte renale sinistra e sulle vene iliache comuni sinistra;
Nanovein  Le vene varicose durante la gravidanza (4)

Rimozione delle vene della vulva e del perineo. Il metodo ottimale di flebectomia nel perineo è l'operazione di piccole incisioni, che impedisce l'insorgenza di ematomi estesi in quest'area.
Chirurgia della vena gonadica. Lo scopo principale dell'operazione è arrestare il flusso sanguigno retrogrado attraverso le vene ovariche. Ciò si ottiene mediante resezione di una sezione di una vena o sua occlusione con l'aiuto di spirali embolizzanti Gianturco speciali.

La resezione extraperitoneale delle vene gonadiche deve essere eseguita utilizzando l'accesso extraperitoneale di Pirogov nelle regioni iliache sinistra o destra. La mobilizzazione della vena dovrebbe essere di almeno 10 cm, durante l'isolamento della vena gonadica, tutti i tributari rilevabili e le vene satellitari devono essere legati.

Resezione della vena gonadica endoscopica peritoneale. Per questa operazione, sono necessarie 3 o 4 porte di accesso attraverso le quali una videocamera e manipolatori vengono inseriti nella cavità addominale dopo l'applicazione del pneumoperitoneo. Le vene gonadiche vengono isolate, le clip vengono posizionate sulle sezioni distale e prossimale della nave e la nave viene resecata. La lunghezza delle sezioni resecate della vena deve essere di almeno 10 cm.

L'embolizzazione endovascolare delle vene ovariche viene eseguita in anestesia locale mediante puntura della vena femorale o giugulare interna comune. Quindi, attraverso la guida del catetere, le spirali Gianturco vengono trasportate nelle vene gonadiche, che si aprono nel vaso e lo allungano, arrestando così il flusso sanguigno attraverso la vena.

Le operazioni sulla vena renale sinistra vengono eseguite in caso di compressione di questo vaso tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore. Un'indicazione di intervento è il gradiente di pressione tra la vena cava inferiore e la vena renale sinistra, superiore a 8-10 mm Hg. In questo caso, viene eseguita la trasposizione della vena renale sinistra. L'essenza dell'operazione è quella di creare una nuova anastomosi reno-cavale al di sotto di quella esistente, che consente di eliminare la compressione aorto-mesenterica della nave. Allo stesso tempo, viene eseguita una resezione della vena gonadica sinistra.

Stenting endovascolare della vena renale sinistra. Sono stati segnalati casi di successo di stenting endovasale della vena renale sinistra. Questa tecnica costituisce un'alternativa adeguata alla trasposizione aperta e laparoscopica della vena renale sinistra.

Anastomosi venose gonadi-iliache. L'operazione ha lo scopo di arrestare la veno-fleboipertensione sul lato sinistro, eliminando i fenomeni di congestione venosa pelvica con ipertensione renale venosa sul lato sinistro moderatamente espressa (gradiente di pressione non superiore a 5 mm Hg).

Farmacoterapia per le vene varicose del bacino

Il trattamento farmacologico è indicato per i pazienti con VBT con una lesione isolata dei plessi venosi intra-pelvici con una malattia manifestata clinicamente, per i pazienti con una forma latente della malattia, indipendentemente dalla prevalenza delle vene varicose del bacino, così come la preparazione preoperatoria e quando il paziente rifiuta il trattamento chirurgico.

Dato il singolo substrato della malattia con le vene varicose degli arti inferiori e le vene varicose del bacino, i farmaci flebotropici utilizzati nel trattamento della VBT sono simili a quelli con le vene varicose degli arti inferiori. La loro descrizione dettagliata è presentata nella sezione corrispondente di queste raccomandazioni.

La terapia ormonale con progestinici e agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, ampiamente utilizzata all'estero, ha mostrato il suo fallimento a causa dell'effetto terapeutico a breve termine, della necessità di un lungo periodo di assunzione di farmaci e di un alto rischio di complicanze tromboemboliche venose.

Complicanze delle vene varicose delle vene pelviche

Trombosi venosa uterina e gonadica. Questa complicazione si verifica più spesso durante la gravidanza o pochi giorni dopo il parto e può anche svilupparsi senza ulteriori condizioni, sullo sfondo di un grave ristagno di sangue nelle vene pelviche.

  • forte dolore nella regione ipogastrica;
  • ipertermia (fino a 38-39 ° С), malessere, brividi.

La progressione della trombosi può portare allo sviluppo di una trombosi di tipo internato, che, con il suo carattere fluttuante, è complicata dall'embolia polmonare. Inoltre, il processo trombotico nelle vene gonadiche può diffondersi nella vena cava inferiore e nelle vene renali sinistra, creando una vera minaccia di occlusione embolica del letto arterioso polmonare.

Diagnostica strumentale. L'angioscanning transaddominale e transvaginale delle vene pelviche è il metodo ottimale per la diagnosi della trombosi delle vene uterine e gonadiche. Con il suo aiuto è possibile accertare il fatto della lesione trombotica delle vene pelviche, la sua prevalenza, la natura del trombo (occlusivo, parietale, fluttuante). La flebografia a raggi X (cavografia) è mostrata solo nei casi in cui il processo trombotico si diffonde nella vena cava iliaca o inferiore e nella natura fluttuante del trombo.

Trattamento conservativo. Dopo la conferma ecografica della diagnosi, ai pazienti viene mostrata la terapia anticoagulante in una dose terapeutica secondo i principi generalmente accettati, seguita dalla nomina di anticoagulanti indiretti in regime ambulatoriale per almeno 3 mesi. In alcuni casi, in presenza di temperatura frenetica, è necessaria una terapia antimicrobica.

Trattamento chirurgico. La diffusione del processo trombotico dalle vene gonadiche alla vena cava inferiore con la formazione di un trombo fluttuante serve come indicazione per l'intervento chirurgico. Il metodo chirurgico ottimale in questi casi è la trombectomia del catetere endovascolare dalla vena cava inferiore. In assenza di condizioni tecniche per l'esecuzione dell'intervento endovasale, è consigliabile eseguire una trombectomia diretta della loro vena cava inferiore. Nel periodo postoperatorio, è necessaria la terapia anticoagulante.

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