Clinica delle vene varicose

Le vene varicose delle vene superficiali degli arti inferiori sono caratterizzate dalla formazione di dilatazioni sacculari delle pareti delle vene, tortuosità della serpentina, aumento della lunghezza e insufficienza delle valvole. Si osserva nel 17-25% della popolazione.

Eziologia e patogenesi. La vera natura delle vene varicose non è abbastanza chiara. Poiché i principali sintomi clinici della malattia sono associati all'insufficienza delle valvole delle vene superficiali e comunicative, si ritiene che sia l'insufficienza delle valvole e l'aumento associato della pressione venosa nelle vene superficiali che causano la malattia. Dati i fattori che predispongono allo sviluppo della malattia, si distinguono le vene varicose primarie e secondarie.

Con l'espansione primaria delle vene superficiali, le vene profonde sono normali. Le vene varicose secondarie sono una complicazione (obliterazione, insufficienza valvolare) della malattia venosa profonda, presenza di fistole artero-venose, assenza congenita o sottosviluppo di valvole venose (natura ereditaria della malattia).

I fattori di produzione sono l'aumento della pressione idrostatica nei tronchi venosi, il reflusso di sangue dalle vene profonde alle vene superficiali, i disturbi metabolici nelle cellule muscolari lisce e l'assottigliamento della parete venosa. Il reflusso sanguigno si verifica dalle sezioni superiori della grande vena safena fino alle vene della parte inferiore della gamba (reflusso verticale) e dalle vene profonde attraverso il comunicativo al superficiale (riflusso orizzontale). Questi fattori portano ad una graduale espansione nodulare, tortuosità e allungamento delle vene safene. L'ultimo anello della catena patogenetica è la comparsa di cellulite, dermatite e, di conseguenza, ulcera venosa trofica del terzo inferiore della gamba.

Il quadro clinico. I pazienti lamentano la presenza di vene dilatate, causando disagio estetico, pesantezza, talvolta dolore alle gambe, crampi muscolari notturni, alterazioni trofiche delle gambe. L'espansione delle vene varia da piccole "stelle" vascolari e noduli intradermici (reticolari) a grandi tronchi sinuosi, nodi, plessi sporgenti, chiaramente identificati nella posizione verticale dei pazienti. Nel 75-80% dei casi, il tronco e i rami della grande vena safena sono interessati, nel 5-10% – la piccola vena safena. Entrambe le vene sono coinvolte nel processo patologico nel 7-10% dei casi.

Alla palpazione, le vene hanno una consistenza elastica elastica, sono facilmente comprimibili, la temperatura della pelle sopra i nodi varicosi è superiore rispetto ad altre aree, il che può essere spiegato dallo scarico del sangue arterioso dalle anastomosi artero-venose e dal sangue dalle vene profonde attraverso le vene comunicative ai nodi varicosi, localmente situati in superficie. Nella posizione orizzontale del paziente, la tensione venosa e le dimensioni dei nodi varicosi sono ridotte. A volte è possibile avvertire piccoli difetti nella fascia alla giunzione delle vene perforanti con superficiale.

Man mano che la malattia progredisce, si uniscono affaticamento, sensazione di pesantezza e pienezza alle gambe, crampi ai muscoli del polpaccio, parestesia, gonfiore delle gambe e dei piedi. L'edema di solito si verifica la sera e scompare completamente al mattino dopo una notte di riposo.

Una frequente complicazione delle vene varicose è la tromboflebite acuta delle vene superficiali, che si manifesta con arrossamento, cordone, compattazione dolorosa lungo la vena dilatata e periflebitis. La rottura di un nodo varicoso con conseguente sanguinamento può verificarsi dalle lesioni più insignificanti della pelle assottigliata e saldata a una vena. Il sangue fuoriesce da un nodo che esplode; la perdita di sangue a volte può essere abbastanza significativa.

La diagnosi delle vene varicose e l'insufficienza venosa cronica associata alla corretta valutazione dei reclami, dell'anamnesi e dei risultati di uno studio oggettivo non presentano difficoltà significative. Di grande importanza per una diagnosi accurata è la determinazione delle condizioni delle valvole delle vene principali e comunicative, la valutazione della pervietà delle vene profonde.

Sullo stato dell'apparato valvolare delle vene superficiali, si può giudicare il test Troyanov-Trendelenburg e il test di Hackenbruch.

Test di Troyanov-Trendelenburg. Il paziente, trovandosi in posizione orizzontale, alza la gamba con un angolo di 45 °. Il medico, accarezzando l'arto dal piede all'inguine, svuota le vene superficiali dilatate con varicosi. Successivamente, viene applicato un laccio emostatico in gomma morbida sul terzo superiore della coscia o le dita schiacciano una grande vena safena nella fossa ovale – nel punto del suo flusso nel femore. Al paziente viene chiesto di alzarsi. Normalmente, il riempimento delle vene della parte inferiore della gamba non avviene entro 15 secondi. Il rapido riempimento delle vene della parte inferiore della gamba dal basso verso l'alto indica il flusso di sangue dalle vene comunicative a causa dell'insufficienza delle loro valvole. Quindi rimuovere rapidamente il laccio emostatico (o interrompere la compressione della vena). Il rapido riempimento delle vene della coscia e della parte inferiore della gamba dall'alto verso il basso indica un'insufficienza della valvola ostiale e delle valvole del tronco della vena safena, che è caratteristica delle vene varicose primarie.

Test di Hackenbruch. Il medico tenta una fossa ovale sull'anca, il punto in cui la grande vena safena scorre nel femore e chiede al paziente di tossire. In caso di insufficienza della valvola ostiale, le dita percepiscono una pressione del sangue (un sintomo positivo di una spinta della tosse).

Per valutare la vitalità delle valvole delle vene comunicative, vengono utilizzati un test Pratt-2, un test Scheinis a tre fasci o un test Talman.

Campione Pratt-2. Nella posizione del paziente, sdraiato dopo aver svuotato le vene safene, viene applicata una benda di gomma sulla gamba, a partire dal piede, comprimendo le vene superficiali. Un laccio emostatico è posizionato sulla coscia sotto la piega inguinale. Dopo che il paziente si è alzato in piedi, sotto il laccio emostatico iniziano a imporre un secondo bendaggio di gomma. Quindi, la prima fasciatura (inferiore) viene svolta a turno e l'arto superiore viene avvolto a testa in giù in modo che tra le bende vi sia uno spazio di 5-6 cm. Il riempimento rapido di nodi varicosi nell'area libera da bende indica la presenza di vene comunicative con valvole guaste.

Il test a tre fili di Scheinis è essenzialmente una modifica del test precedente. Il paziente viene disteso sulla schiena e gli viene chiesto di alzare la gamba, come nel test Troyanov-Trendelenburg. Dopo che le vene safene sono cadute, vengono applicati tre lacci emostatici: nel terzo superiore della coscia (vicino alla piega inguinale), nel mezzo della coscia e immediatamente sotto il ginocchio. Il paziente è invitato a stare in piedi. Il rapido riempimento delle vene in qualsiasi parte dell'arto, limitato da fasci, indica la presenza in questo segmento di vene comunicative con valvole insolventi. Il rapido riempimento di nodi varicosi nella parte inferiore della gamba indica la presenza di tali vene sotto il laccio emostatico. Spostando il laccio emostatico lungo la gamba (quando si ripete il test), è possibile localizzare in modo più preciso la loro posizione.

Il test Talman è una modifica del test Sheinis. Invece di tre fasci, uno lungo (2-3 m) viene utilizzato da un tubo di gomma morbida, che viene posato sulla gamba in una spirale dal basso verso l'alto; la distanza tra le spire del laccio emostatico è di 5-6 cm Il riempimento di vene in qualsiasi sezione tra le spire indica una vena comunicativa con valvole insolventi in questo spazio.

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L'idea della pervietà delle vene profonde è data dal test di marcia di Delbe-Pertes e dal test di Pratt-1.

Test di marzo di Delbe-Perthes. Un paziente in posizione eretta, quando le vene safene sono riempite al massimo, viene applicato un laccio emostatico sotto l'articolazione del ginocchio, comprimendo solo le vene superficiali. Quindi chiedono al paziente di camminare o marciare sul posto per 5-10 minuti. Se allo stesso tempo le vene safene e i nodi varicosi sulla parte inferiore della gamba cadono, allora le vene profonde sono passabili. Se le vene dopo la deambulazione non si avviano, la loro tensione al tatto non diminuisce, quindi il risultato del test deve essere valutato attentamente, poiché non indica sempre l'ostruzione delle vene profonde, ma può dipendere da una condotta errata del test (compressione delle vene profonde con un laccio emostatico eccessivamente stretto), la presenza di grave sclerosi delle vene superficiali, prevenendo il cedimento delle loro pareti. Il campione dovrebbe essere ripetuto.

Campione Pratt-1. Dopo aver misurato la circonferenza della parte inferiore della gamba (il livello deve essere annotato per rimisurare allo stesso livello), il paziente viene adagiato sulla schiena e accarezzandolo lungo le vene per svuotare il sangue. Un bendaggio elastico viene applicato saldamente sulla gamba (a partire dal basso) per comprimere in modo affidabile le vene safene. Quindi al paziente viene offerto di camminare per 10 minuti. La comparsa di dolore nei muscoli del polpaccio indica l'ostruzione delle vene profonde. L'aumento della circonferenza della parte inferiore della gamba dopo aver camminato con misurazioni ripetute conferma questo assunto.

La localizzazione delle vene perforanti con valvole guaste può essere talvolta determinata dalla palpazione dei difetti nell'aponeurosi, attraverso la quale perforano la fascia. La valutazione strumentale del guasto della valvola è più accurata rispetto ai campioni di cui sopra.

Con le vene varicose non complicate, l'uso di metodi diagnostici strumentali, di regola, non è richiesto. La scansione duplex viene talvolta eseguita per determinare la posizione esatta delle vene perforanti e per identificare i reflussi venosi nel codice colore. Se le valvole non sono sufficienti, i loro lembi cessano di chiudersi completamente durante il test Valsalva o i test di compressione. L'insufficienza della valvola porta al reflusso venoso. Usando questo metodo, è possibile registrare il flusso inverso di sangue attraverso le pieghe prolasso della valvola guasta. Il flusso anterogrado, di regola, è colorato in blu, retrogrado – in rosso.

Trattamento. Il trattamento conservativo è indicato principalmente per i pazienti con controindicazioni all'intervento chirurgico in condizioni generali, per i pazienti con insufficienza delle valvole venose profonde, con una leggera dilatazione delle vene, causando solo un leggero inconveniente estetico e il rifiuto dell'intervento chirurgico. Il trattamento conservativo mira a prevenire l'ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi, i pazienti devono raccomandare di bendare l'arto interessato con un bendaggio elastico o di indossare calze elastiche, di dare periodicamente alle gambe una posizione elevata, eseguire esercizi speciali per il piede e la parte inferiore della gamba (flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. Con l'espansione di piccoli rami, è possibile utilizzare la scleroterapia. È severamente vietato utilizzare vari oggetti della toilette, stringendo circolarmente i fianchi o la parte inferiore delle gambe e ostacolando il deflusso di sangue venoso.

La compressione elastica accelera e migliora il flusso sanguigno nelle vene profonde, riduce la quantità di sangue nelle vene safene, previene la formazione di edema, migliora la microcircolazione e aiuta a normalizzare i processi metabolici nei tessuti. È importante insegnare ai pazienti il ​​modo giusto di bendare la gamba. Il bendaggio dovrebbe essere iniziato al mattino, prima di alzarsi dal letto. La benda viene applicata con una leggera tensione dalle dita dei piedi alla coscia con la presa obbligatoria del tallone e dell'articolazione della caviglia. Ogni round successivo della benda dovrebbe sovrapporsi alla metà precedente. Si consiglia di utilizzare una maglieria medica certificata per l'uso con una selezione individuale del rapporto di compressione da I a IV (cioè in grado di esercitare una pressione da 20 a 60 mmHg).

I pazienti devono indossare scarpe comode con una suola rigida su un tacco basso, evitare una posizione prolungata, forti stress fisici, lavorare in ambienti caldi e umidi. Se per natura dell'attività produttiva il paziente deve rimanere seduto a lungo, allora le gambe dovrebbero avere una posizione elevata, sostituendo un supporto speciale dell'altezza necessaria sotto i piedi. Si consiglia di camminare un po 'ogni 1-1' / 2 ore o di salire sui calzini 10-15 volte. Le contrazioni risultanti dei muscoli del polpaccio migliorano la circolazione sanguigna, aumentano il deflusso venoso. Durante il sonno, le gambe devono essere elevate.

Si consiglia ai pazienti di limitare l'assunzione di liquidi e sale, normalizzare il peso corporeo, assumere periodicamente diuretici, farmaci che migliorano il tono venoso (Detralex, Ginkor Fort, Troxevasin, Venoruton, Anavenol, Aescusan, ecc.). Secondo le indicazioni, vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione nei tessuti (pentossifillina, aspirina e i farmaci sopra menzionati). Per il trattamento, si consiglia di utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei.

Un ruolo essenziale nella prevenzione dell'ulteriore sviluppo delle vene varicose appartiene alla terapia fisica. In forme semplici, le procedure idriche sono utili, in particolare il nuoto, i pediluvi caldi (non superiori a 30-35 ° C) con soluzione di cloruro di sodio al 5-10%.

La chirurgia è l'unico trattamento radicale per i pazienti con vene varicose degli arti inferiori. Lo scopo dell'operazione è eliminare i meccanismi patogenetici (reflussi venosi). Ciò si ottiene rimuovendo i tronchi principali delle vene safeniche grandi e piccole e legando le vene comunicative fallite. Le controindicazioni all'operazione sono gravi malattie concomitanti del sistema cardiovascolare, polmoni, fegato e reni, che escludono la possibilità di qualsiasi altra operazione. Il trattamento chirurgico non è indicato durante la gravidanza, in pazienti con malattie purulente di varia origine.

Prima dell'operazione, viene eseguita la marcatura (preferibilmente sotto controllo ecografico) dei principali tronchi venosi, dei loro affluenti e delle vene perforanti (usando campioni di I. Talman, Pratt, V. Sheinis). L'operazione Troyanov-Trendelenburg inizia con l'intersezione e la legatura del tronco principale della grande vena safena nel punto del suo flusso nella vena femorale e il flusso dei suoi rami aggiuntivi al suo interno. L'abbandono di un lungo moncone di una grande vena safena con i suoi affluenti è una delle cause della ricaduta della malattia. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'intersezione di ulteriori tronchi venosi (con Saphenae accessoria), che trasportano sangue dalle superfici mediali e laterali della coscia. Lasciarli è anche una causa comune di ricaduta.

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Prima dell'operazione, è consigliabile alzare l'estremità del piede del tavolo per ridurre la perdita di sangue. La rimozione di una grande vena safena (safenectomia, stripping) è consigliabile eseguire secondo il metodo Babcock. A tale scopo, la sonda di Griesendi con una punta conica con un bordo inferiore tagliente affilato viene inserita nella sezione distale della vena intersecata al terzo superiore della gamba. Attraverso una piccola incisione sopra la punta dello strumento, viene esposta una vena, viene attraversata e l'estremità dello strumento viene portata nella ferita. Una forte legatura viene applicata alla vena sotto la punta della sonda. Sorseggiando la sonda nella direzione opposta, rimuovere l'intera sezione della vena. Inoltre, tutti i rami laterali della grande vena safena si intersecano allo stesso livello e la vena rimossa è assemblata sotto forma di una fisarmonica sotto una punta conica. La piccola vena safena viene rimossa in modo simile. Un rullo di garza di cotone è posizionato lungo la vena estratta e l'arto è strettamente fasciato con una benda elastica. Si consiglia di rimuovere sezioni di vene fortemente contorte e collaterali che non possono essere rimosse secondo Babcock attraverso piccole sezioni lungo Narat. Allo stesso tempo, il tessuto adiposo sottocutaneo tra le due incisioni viene "incanalato" utilizzando un morsetto o un altro strumento, il che facilita notevolmente l'isolamento e la rimozione della vena.

Obbligatorio è l'intersezione delle vene comunicative con valvole insolventi, che sono spesso localizzate sulla superficie interna della parte inferiore della gamba nella regione sopra la caviglia (gruppo Coquette). In assenza di disturbi trofici, è giustificata la legatura epifasciale delle vene perforanti. Con gravi alterazioni trofiche della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo, è consigliabile la legatura subfasciale delle vene perforanti secondo Linton. L'operazione viene eseguita dall'incisione lungo la superficie interna della parte inferiore della gamba lunga 12-15 cm, sezionando la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia della parte inferiore della gamba; secernono, bendano e attraversano le vene perforate. In presenza di induzione della pelle e del tessuto sottocutaneo sulla superficie interna della parte inferiore della gamba, deve essere eseguita la legatura subfasciale delle vene perforanti dall'incisione lungo la superficie posteriore della parte inferiore della gamba (Fedder). Questo accesso evita la manipolazione dei tessuti alterati e consente di fasciare sia i gruppi interni che quelli esterni delle vene perforanti della parte inferiore della gamba.

Attualmente, la tecnica endoscopica può essere utilizzata per l'intersezione sottofasciale e la legatura di vene perforanti fallite.

Scleroterapia. L'operazione ha i seguenti obiettivi:

  • distruggere l'intima della vena introducendo 1-2 ml di soluzione di scleroterapia;
  • ottenere l'adesione delle pareti della vena immediatamente dopo la somministrazione del farmaco (senza la formazione di un coagulo di sangue);
  • ripetute iniezioni in altri segmenti della vena per ottenere la completa distruzione della vena.

Per raggiungere questo obiettivo, è necessario eseguire attentamente tutti i dettagli tecnici di questo intervento. Come soluzioni sclerosanti, vengono utilizzati trombovar, tetradecil solfato di sodio (fibrovane), etossisclerolo e altri, la cui azione si basa sulla coagulazione dell'endotelio.

Tecnica di scleroterapia. Nella posizione verticale del paziente, viene contrassegnata una sezione della vena da sclerosare e viene eseguita una puntura della vena. Immediatamente dopo la puntura, la gamba viene sollevata e una soluzione sclerosante viene iniettata nella vena desolata secondo il metodo del blocco dell'aria. Per questo, 1-2 ml di soluzione di scleroterapia e 1-2 ml di aria vengono aspirati nella siringa. Innanzitutto, l'aria viene introdotta nella vena dalla siringa, che sposta il sangue in una piccola area e crea condizioni favorevoli per il contatto della soluzione sclerosante con la parete venosa e la distruzione dell'endotelio. Il sito di iniezione viene premuto con un cuscinetto di lattice, una fascia elastica viene immediatamente applicata sull'arto per ottenere l'adesione delle pareti della vena e la sua successiva distruzione. Se, dopo l'introduzione di una soluzione sclerosante, non viene effettuata un'adeguata compressione dell'arto con un bendaggio elastico, si può formare un coagulo di sangue nella vena, che subirà una ricanalizzazione nel tempo. Allo stesso tempo, parte della soluzione sclerosante può danneggiare le valvole delle vene comunicative, portando a reflusso di sangue dalle vene profonde e una ricaduta delle vene varicose. Dopo l'iniezione e l'applicazione di un bendaggio elastico, al paziente viene offerto di camminare per 2-3 ore per prevenire danni all'intima delle vene perforanti.

Esistono anche trattamenti combinati che combinano la rimozione di grandi tronchi di vene alterate con la scleroterapia di piccoli rami. Negli interventi chirurgici combinati senza rimuovere i tronchi principali della vena superficiale, la grande vena safena viene prima incrociata e legata nel sito del suo ingresso nel femore. Le vene perforanti insolventi vengono legate epifasicamente secondo Kokket o con l'aiuto della tecnica endoscopica, quindi viene eseguita la scleroterapia fase per fase della grande vena safena e dei suoi affluenti.

Dopo ogni sessione di scleroterapia, la gamba viene fasciata con un bendaggio elastico e fissata in posizione elevata. Dal 2 ° giorno al paziente è permesso camminare. Il 3 ° giorno dopo l'intervento per le forme semplici di vene varicose, i pazienti possono essere dimessi per cure ambulatoriali sotto la supervisione di un chirurgo. Le suture vengono rimosse il 7-8 ° giorno. Si consiglia di indossare una fascia elastica nel periodo postoperatorio per 8-12 settimane. La maggior parte dei pazienti (92%) ha una cura; ricadute – 8%, mortalità – 0,02%. Le complicazioni sono rare.

La scleroterapia deve essere utilizzata secondo rigorose indicazioni: a) per l'iterazione r-1 di singoli nodi o sezioni di vene dilatate nella fase iniziale della malattia con un test Troyanov-Trendelenburg negativo; b) per la cancellazione dei singoli nodi e delle piccole vene rimaste dopo la rimozione delle vene principali e più grandi sulla coscia e sulla parte inferiore della gamba; c) sotto forma di trattamento combinato (chirurgia in combinazione con scleroterapia dei rami laterali delle vene superficiali sulla parte inferiore della gamba).

Non è raccomandato l'uso del trattamento con soluzioni sclerosanti in pazienti con espansione venosa bruscamente espressa (più di 1 cm), in presenza di tromboflebite, malattie obliteranti e pustolose.

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