Chirurgia per varicocele

Al paziente viene chiesto di eseguire la ricezione Valsalva in posizione eretta. Palpare il cordone spermatico. In alcuni casi, potrebbe essere necessaria la flebografia o la dopplerografia. Se non vengono rilevate altre cause di infertilità, il varicocele viene bendato.

Il deflusso venoso dal testicolo, la sua appendice e il dotto deferente viene effettuato attraverso una rete venosa profonda e superficiale. La rete venosa profonda è composta da 3 parti: le vene del testicolo e il plesso pterigoideo nella parte anteriore, le vene del cordone spermatico e il vaso deferente nel mezzo e le vene del muscolo che solleva il testicolo nella parte posteriore.

LUNGHEZZA DELLE VENE CON ACCESSO SOTTERRANEO (operazione di Marmar [Marmar])

Dopo somministrazione endovenosa di midazolam cloridrato (1 mg per 1 ml di soluzione, totale non più di 3 mg) e fentanil citrato (50 μg per 1 ml di soluzione, totale non più di 150 μg), l'anello inguinale esterno viene palpato, la pelle sopra di essa viene infiltrata con una miscela di soluzione di lidocaina all'1% e 0,5% di bupivacaina (marcain) in un rapporto di 1: 1. È proprio nella proiezione dell'anello inguinale esterno che viene praticata un'incisione trasversale di 2-3 cm di lunghezza, la pelle viene rimossa con piccoli divaricatori, il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia di Scarpa vengono sezionate.

Trova l'anello inguinale esterno e il cordone spermatico. Una soluzione di anestetico locale viene iniettata attraverso un ago sottile sotto la fascia del muscolo che solleva il testicolo e nel canale inguinale. L'ago è orientato lungo il dito inserito nell'anello inguinale esterno. Il cordone spermatico viene preso sulla clip di Babcock, tirato con cura nella ferita e sotto di essa vengono portati 2 supporti di strisce di gomma. Il supporto distale viene tirato per fissare il cordone spermatico e il prossimale per rilassare i testicoli ischemia viene rilassato. Puoi anche portare sotto il cordone spermatico una spatola per la lingua. Clip o bendare tutte le vene dilatate del muscolo che solleva il testicolo, aprire la fascia seminale esterna.

Usando le lenti d'ingrandimento con un ingrandimento di 3,5 volte o un microscopio operatorio con un ingrandimento di 6 o 10 volte, le vene testicolari che entrano nel plesso vascolare vengono identificate e selezionate in gruppi. Il dotto e l'arteria del vaso deferente vengono presi da parte, tutte le vene di accompagnamento con un diametro superiore a 2 mm vengono legate. Per non bendare accidentalmente l'arteria, viene utilizzato un sensore Doppler. I vasi linfatici non bendano. Per eliminare il vasospasmo, l'area di intervento viene irrigata con 2-3 ml di una soluzione al 3% di papaverina cloridrato.

Le vene sono fasciate in gruppi con filo di seta 2-0 o 3-0. Chiedono al paziente di ripetere la somministrazione di Valsalva per vestire le vene che sono state visualizzate. Sulla fascia Scarpa, 1 punto viene applicato con un filo di catgut cromato 3-0, una sutura intradermica continua con una sutura riassorbibile sintetica 4-0 sulla pelle. La legatura microchirurgica del varicocele attraverso una mini-incisione sub-inguinale (secondo Goldstein) non è meno efficace. Allo stesso modo, nella proiezione dell'anello inguinale esterno, viene praticata un'incisione trasversale della pelle e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome lungo 2-3 cm, il cordone spermatico viene secreto e prelevato sui supporti.

Il testicolo viene tirato nella ferita, la vena esterna del testicolo e la vena del legamento che dirige il testicolo, così come tutte le altre vene che accompagnano questo legamento vengono trovate e legate. Immergi il testicolo nello scroto e secernono le vene spermatiche. Sotto il microscopio operatorio, tutte le piccole vene sono legate, tranne quelle che si accompagnano al vas deferens. Conservano l'arteria del testicolo e dei vasi linfatici.

LUNGHEZZA DELLE VENE CON ACCESSO AL INGENO (operazione di Ivanissevich [Ivanissevich])

Durante l'operazione, Ivanisevich fascia le vene interne del testicolo nel sito della loro scarica dal cordone spermatico a livello dell'anello inguinale interno. Questo intervento è tecnicamente più semplice della chirurgia di accesso addominale, specialmente nei pazienti obesi, richiede meno sforzi da parte dell'assistente e può essere eseguita in anestesia locale.

La posizione del paziente è sul retro. Taglia. 2 dita sopra la sinfisi pubica da una linea disegnata mentalmente verticalmente lungo la superficie laterale dello scroto, praticare un'incisione lunga 4-5 cm sopra l'anello inguinale esterno palpabile e continuare in una direzione obliqua lungo il canale inguinale per 3-4 cm. Nella parte inferiore della ferita, la superficie vasi epigastrici.

La fascia di Scarpa è sezionata, il tessuto adiposo che copre l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome e l'anello inguinale esterno sono esfoliati senza mezzi termini. Installa un conservatore. A partire dall'anello inguinale esterno, un'aponeurosi viene tagliata lungo le sue fibre fino al livello dell'anello inguinale interno. Cerca di non danneggiare il nervo ileo-inguinale, che passa sotto l'aponeurosi. La fascia seminale esterna viene aperta, il cordone spermatico viene prelevato con il pollice e l'indice, brancolando per il dotto deferente e l'arteria. Sollevare la fascia con morsetti, in modo che in seguito sia più conveniente sezionare le strutture del cordone spermatico in modo smussato.

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Al tubercolo pubico con l'aiuto di un morsetto curvo, un supporto di striscia di gomma viene portato sotto il cordone spermatico. Il cavo per il supporto viene condotto verso la ferita. Il sito di incisione della fascia seminale interna è mostrato nella figura da una linea tratteggiata.

Il cavo viene trattenuto fissando i supporti tesi alla biancheria operatoria con fascette. Aprire la fascia seminale interna. Sdraiato nelle profondità del vas deferens, si ritrae. Utilizzando lenti di ingrandimento o un microscopio operatorio e strumenti microchirurgici, la fascia seminale interna è separata su entrambi i lati dai rami della vena testicolare (di solito 3) e dall'arteria contorta e dai vasi linfatici. Per eliminare lo spasmo e una migliore visualizzazione di arterie e vene, il cordone spermatico viene irrigato con una soluzione di lidocaina.

L'ecografia intraoperatoria Doppler che utilizza un sensore da 3 mm aiuta a localizzare l'arteria, specialmente se molti rami si allontanano da essa. Trova e fascia la vena del muscolo che solleva il testicolo; questa vena proviene dal cordone spermatico e scorre nella vena genitale a livello dell'anello inguinale esterno. Inoltre, le vene che accompagnano il vaso deferente possono essere ligate.

In alternativa, ciascuna delle vene è incrociata tra 2 morsetti, fasciati con filo di seta 4-0. Il paziente viene trasferito nella posizione di Fowler per assicurarsi che la legatura venosa sia completa. Sollevare il cordone spermatico ed esaminare la parete inferiore del canale inguinale alla ricerca di possibili collaterali venosi. I supporti vengono rimossi e il cordone spermatico viene deposto nel suo letto.

TRASPORTO DI VENE CON ACCESSO ADDOMINALE (Operazione Palomo)

Con la chirurgia Palomo, puoi bendare tutti i vasi del cordone spermatico, persino l'arteria testicolare. L'ischemia testicolare con una legatura così elevata non viene osservata a causa di un numero sufficiente di vasi collaterali. L'accesso addominale è conveniente nei pazienti magri. Poiché anche i vasi linfatici entrano nella sutura, l'idropisia testicolare si sviluppa spesso dopo l'intervento chirurgico.

Strumenti. Kit urologico di base; lampada frontale; 3 ingranditori; divaricatori Sims, Weitleiner e Diver stretto; pinzette vascolari; forbici tendinee e tuberi preparazione.

La posizione del paziente è sul retro con l'estremità della testa del tavolo sollevata di 10 ° (posizione di Fowler). Il design del tavolo operatorio consente di abbassare l'estremità del piede, se necessario, per riempire meglio le vene. Maneggiare l'addome inferiore e lo scroto. L'anestesia locale è spesso sufficiente.

Taglia. Un'incisione breve, quasi orizzontale della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo viene eseguita nella proiezione dell'anello inguinale interno, iniziando 2 dita verso l'interno dalla colonna iliaca anteriore superiore. Viene aperta l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, viene installato il divaricatore Weitleiner.

Usando un morsetto curvo, le fibre del muscolo obliquo interno dell'addome vengono separate senza mezzi termini. Solleva il muscolo obliquo interno e disseziona il muscolo trasversale dell'addome.

Un peritoneo viene portato all'interno con un tufo di preparazione, esponendo i vasi che si recano nel tessuto retroperitoneale ai vas deferenti. In questa fase dell'operazione, l'identificazione degli elementi del cordone spermatico è semplificata tirando il testicolo e introducendo il divaricatore Diver, sebbene la posizione mediale del divaricatore possa interferire con la visualizzazione delle vene del testicolo adiacenti alla superficie posteriore del peritoneo.

Un peritoneo viene portato all'interno con un tufo di preparazione, esponendo i vasi che si recano nel tessuto retroperitoneale ai vas deferenti. In questa fase dell'operazione, l'identificazione degli elementi del cordone spermatico è semplificata tirando il testicolo e introducendo il divaricatore Diver, sebbene la posizione mediale del divaricatore possa interferire con la visualizzazione delle vene del testicolo adiacenti alla superficie posteriore del peritoneo.

I vasi vengono portati nella ferita su un morsetto curvo o per una striscia di gomma portata sotto di essi. Sotto il controllo delle lenti d'ingrandimento, le vene flaccide (di solito 2) sono separate in modo netto e acuto dai vasi linfatici e dalle arterie adiacenti. Se non è stato possibile identificare l'arteria, la fascia spermatica viene esfoliata senza mezzi termini dal cordone spermatico e il cordone viene irrigato con papaverina. Dopo aver rimosso lo spasmo dell'arteria, diventa visibile come pulsa. La legatura dell'arteria raramente porta a conseguenze indesiderabili, poiché viene conservato un numero sufficiente di collaterali provenienti dai vasi del dotto deferente e il muscolo che solleva il testicolo. L'irrigazione dell'arteria testicolare con papaverina può migliorare la circolazione sanguigna al suo interno, a seguito della quale le vene diventano più prominenti. Il trasferimento del paziente nella posizione di Fowler contribuisce a un migliore afflusso di sangue e quindi all'identificazione di piccole vene.

Se vi sono dubbi sul fatto che tutti i collaterali venosi siano bendati, specialmente durante le operazioni nei bambini, è indicata la flebografia intraoperatoria. Per fare questo, l'estremità prossimale della vena più grande viene ligata, la sua parete viene sollevata con una pinzetta, viene forato un bisturi, un catetere da 18 G viene inserito nella direzione distale della nave e vi viene infuso un mezzo di contrasto.

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Ogni vena è incrociata tra 2 fascette e legata con filo di seta. Non è necessario asportare un segmento di una vena e indirizzarlo all'esame morfologico. Irrigare la ferita, evacuare il fluido e suturare a strati la parete addominale anteriore. Per garantire un'anestesia postoperatoria prolungata, i bordi della ferita vengono infiltrati con una soluzione allo 0,25% di mepivacaina. Una sutura intradermica con una sutura riassorbibile sintetica 4-0 viene applicata sulla pelle.

COMPLICAZIONI POSTOPERATIVE

Se l'arteria è danneggiata, si sviluppa l'atrofia testicolare. Se si utilizza l'accesso retroperitoneale, il rischio di questa complicazione è inferiore. In caso di lesioni al dotto deferente, è indicata la sutura immediata delle sue estremità. Con varicocele di grandi dimensioni, non possono verificarsi completo collasso e obliterazione delle vene, sebbene con la dopplerografia a colori non si osservi il reflusso di sangue in queste vene. Abbastanza spesso, i sintomi del varicocele persistono o si ripresentano. Ciò può essere dovuto a una medicazione incompleta o all'ostruzione effettiva delle vie di deflusso venoso (il cosiddetto fenomeno tick).

La causa dell'idropisia del testicolo è la legatura dei vasi linfatici durante l'intervento chirurgico. Questa complicazione è rara. Di solito è associato a bassa legatura venosa (se non è stato utilizzato un microscopio operatorio) ed è più comune nella legatura aperta rispetto alla laparoscopica. In alcuni casi, i pazienti notano un dolore testicolare sordo sul lato dell'operazione, che è spiegato dalla congestione venosa in esso e di solito scompare da solo dopo 1-2 settimane quando si formano nuove vie di deflusso venoso.

6 mesi dopo l'operazione, viene esaminato lo sperma.

Commento di P. Turek

Nelle operazioni per varicocele, molti chirurghi non si infiltrano nel cordone spermatico con un anestetico locale, poiché ciò aumenta il rischio di danni alle arterie e formazione di ematomi. L'operazione può essere eseguita in anestesia generale o sullo sfondo del blocco dei nervi ipogastrici e ileo-inguinali (vedi p. 88). In quest'ultimo caso, vengono iniettati 22 ml di una soluzione allo 8,75% di bupivacaina nell'area dell'anello inguinale interno 10 cm all'interno e 0,5 cm verso il basso dalla spina iliaca superiore anteriore utilizzando un ago per anestesia spinale di 2 calibri con una lunghezza di 2 cm. Dopo aver attraversato la pelle e i tessuti sottostanti, l'ago incontra la resistenza dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, il cui piercing è accompagnato da una sensazione di "fallimento". Tirando via il pistone e assicurandosi che l'ago non entrasse nel vaso, viene iniettata metà della dose di anestetico locale sotto l'aponeurosi e metà sopra di esso.

Sono stati proposti vari metodi per identificare le arterie testicolari durante le operazioni per varicocele. Dopo l'irrigazione dei vasi sanguigni con una soluzione debole di papaverina, la pulsazione arteriosa di solito diventa visibile anche a occhio nudo. Quando si utilizza un sensore Doppler da 24 mm ad alta frequenza (3 MHz), viene emesso un segnale "arterioso" caratteristico. Recentemente sono stati utilizzati con successo microscopi operativi, che quasi sempre consentono di considerare la pulsazione arteriosa senza un sensore Doppler e l'irrigazione di papaverina. Particolarmente pericolosa è la legatura casuale dell'arteria con accessi inguinali e maleodoranti, quando l'ischemia testicolare si sviluppa inevitabilmente a causa della mancanza di una sufficiente circolazione collaterale.

Con un approccio inodore (a differenza di altri), la fascia della parete addominale anteriore non viene aperta, poiché il cordone spermatico viene secreto distalmente al punto della sua uscita dall'anello inguinale esterno. Nella mia pratica, ciò ha ridotto la gravità del dolore e accelerato il processo di riabilitazione. Con l'accesso inguinale, le vene dilatate sono definite su entrambi i lati dell'arteria e come parte del dotto deferente. Altre 2 vene sono solitamente fuse alle pareti del vaso deferente, ma il loro diametro spesso non supera i 2 mm. Se decidi di coagularli, è meglio usare un elettrodo bipolare microchirurgico. Con l'accesso addominale, puoi stratificare senza mezzi termini i muscoli addominali obliqui e trasversali interni lungo le fibre con un morsetto curvo, che accelera il rilascio del tessuto retroperitoneale e dei vasi testicolari. Uso l'accesso addominale per varicocele ricorrenti e in pazienti sottoposti a chirurgia nella regione inguinale.

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